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[백내장 보험민원 급증] 삼성안과 이승현 원장 인터뷰…"가장 정확한 백내장 검사는 담당 의사가 현미경 통해 육안상 확인"

2022-09-20

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대구경북 최초로 안내렌즈삽입술과 라섹 수술을 시행한 삼성안과 이승현 원장이 지난4월부터 보험회사들이 심사 기준 강화를 이유로 백내장 수술비 지급을 거부하는 사례가 이어지는 것의 문제점과 부당함에 대해 말하고 있다.

최근 안과 치료와 관련해 '실손보험 주의보'가 내려졌다. 안과 의사가 세극등 현미경으로 환자의 백내장을 확인한 뒤 수술했음에도 보험사가 실손의료보험금을 지급하지 않는 경우가 잇따르고 있어서다. 보험 사기를 의심한 보험사들이 지난 4월부터 심사를 강화하면서 정당하게 치료받은 가입자마저 약관대로 지급받아야 할 보험금을 못 받는 사례가 늘고 있는 것이다.

이런 탓에 민원도 급증하고 있다.

금융감독원에 따르면, 올해 상반기 금감원이 접수한 금융민원 건수는 4만4천333건으로 전년 동기보다 2천460건(5.9%) 증가했다. 이 중 손해보험 관련 민원이 전체 40% 이상으로 가장 많은 비율을 차지했다. 접수건수는 1만7천798건으로, 전년 같은 기간보다 13.7% 늘어났다. 금감원 관계자는 "백내장 수술 관련 실손보험 청구 민원 등 실손보험과 관련한 사안이 다수 접수됐다"고 설명했다.

문제는 이런 분위기 탓에 백내장 수술을 통해 삶이 개선될 수 있는 상황임에도 환자들이 의사의 판단보다는 보험사의 보험금 미지급을 우려해 결정을 주저하게 된다는 점이다. 최근 법원에서도 "가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 육안상 백내장을 확인하는 것"이라며 보험사가 아닌 가입자 손을 들어줬지만, 수술을 앞둔 환자들의 걱정은 가시지 않고 있는 것이다.

이런 상황에 대해 1997년 안과를 개원한 이후 대구경북 최초로 안내렌즈삽입술과 라섹 수술을 시행하는 등 앞서 수술 방식을 도입해온 삼성안과 이승현 원장은 핏대를 세웠다. 의료브로커와 실손보험 회사 간의 싸움에 선량한 환자와 의사들만 피해 보는 상황이라는 게 이 원장의 설명이다. 브로커를 통해 수익만 올리려는 병원들이 있지만, 극히 일부에 불과한데 이를 막기 위해 환자의 건강, 그리고 의사의 진료를 제한하고 있는 상황이 만들어지고 있다는 것이다.

▶실손보험에서 백내장 수술 후 보험 지급을 거부하고 있는 이유는 뭔가. 의사의 입장에서 보기에 의료적으로 문제는 없는가.

"우선 보험가입자인 환자의 경우 이런 상황을 대비해 가입한 보험임에도 불구하고, 보험사의 눈치를 보고 수술을 결정해야 된다는 게 말이 안 된다. 돈 때문에 하고 싶은 수술을 못할까 봐 보험을 가입했는데 의사도, 환자도 필요해서 한 수술을 보험회사가 필요 없다고 판단하는 식이지 않은가. 또 의사의 입장에서 보면 환자 수술과 입원 필요성 유무를 1차적으로 보험사, 최종적으로는 법원이 보다 큰 결정권을 가지는 상황을 초래할 수 있다는 점이다. 통상 수술을 하면 더 좋아지는 경우가 많고, 이런 상황에 대비해 환자들이 보험에 가입했는데 보험금 지급거부 탓에 더 좋아질 기회를 의사와 환자의 결정이 아니라 보험사의 판단으로 머뭇거리게 되는 경우가 생긴다는 것은 말이 안 된다."

▶백내장 관련 소송의 쟁점 중 일부는 포괄수가제에 포함된 입원치료 여부다. 만약 보험사와 법원 통원치료만 인정했다가 문제가 생긴다면 의료적 책임은 누가 지게 되는가.

"의료행위에 대한 최종 책임은 의사에게 있다. 이런 탓에 그동안 백내장 수술을 둘러싼 보험사와 갈등에서도 대부분의 경우 법원이 의사손을 들어준 이유도 여기 있다고 생각한다. 반대로 보험사의 판단 등으로 입원을 허용해주지 않아 환자에게 문제가 생겼다고 해도 보험사는 책임지지 않는다. 다시 말해 환자 피해를 유발할 수 있는 결정을 한 기관이 책임에서는 완전 자유로운 것이다. 환자 치료를 이렇게 '비용' 관점에서만 접근하는 것 같아 아쉽다. "


올 손해보험 민원 전체의 40%
전년 동기 대비 13.7%나 늘어

"발병 위치 따라 불편함 차이
단순히 진행 비율로 판단해
보험금 지급 여부 결정 안돼
세극등 현미경 통한 사진은
오차 커 판단 법적효력 없어
일부, 비용 탓에 수술 주저
진료선택권 제한 없어져야"



▶입원규정과 관련해서 나오는 포괄수가제는 뭔가.

"맹장염, 백내장 같은 치료빈도가 높은 몇 가지 질병을 포괄수가제로 만들어 치료 비용의 상승을 막기 위해서 만든 제도가 포괄수가제다. 의료 행위별로 청구를 못 하게 하고 그냥 해당 치료에 필요한 모든 행위를 한 건에 총합으로 얼마의 비용을 정해놓고 지급하는 것이다. 그리고 백내장 수술의 경우 포괄수가제 안에 무조건 입원으로 간주한다는 규정이 있다."

▶보험사가 무조건 지급하지 않는 게 아니라 '세극등현미경 검사' 결과를 다른 의료인에게 의뢰, 기준을 충족하면 지급하겠다는 것이다. 검증 차원에서 문제 없는 것 아닌가.

"백내장의 경우 위치에 따라 환자가 느끼는 불편함이 완전히 달라질 수 있다. 1% 정도의 백내장이 있지만, 눈 중앙에 있는 경우는 엄청 불편하다. 하지만 눈 주변에 50% 정도 백내장이 진행됐다고 해도 보는 것에는 전혀 불편함이 없다. 그러니 단순히 비율로 하는 것은 말이 안 된다. 환자를 직접 진료해봐야 알 수 있는 부분이다. 또 세극등 현미경을 통한 사진은 검사의 오차나 오류가 심해 판단의 법적 효력이 없고, 환자 본인의 검사결과인지 증명할 방법이 없어 단지 참고자료일 뿐이다. 그리고 법원에서도 세극등현미경 검사결과가 아니라 의사가 세극등현미경을 통해 직접 보는 것이 더 정확하다고 판단했다. 그런 측면에서 수술하지 않는 다른 의사의 판단은 맞고, 수술한 의사의 판단을 틀렸다고 판단하는 것도 문제다."

▶보험금 지급 기준 강화 이후 백내장 다초점 렌즈 수술이 95% 급감했다. 그동안 과잉진료를 한 것인가.

"현재 보험금 지급 구조는 수술 이후 보험사의 인정 유무에 따라 지급되는데 그걸 해주지 않으니 보험에 가입되어 있어도 수술 자체를 하지 않아 적어진 것이다. 개인 부담이 늘어날 우려가 있으니 수술 자체를 하지 않는 것이 과잉진료 탓으로 볼 수는 없다. 만약 보험금 지급 여부를 먼저 결정할 수 있다면 상황이 완전히 달라질 수도 있을 것이다."

▶실제 브로커를 통해 과잉진료를 유도하는 병원도 있는 것으로 안다.

"의료법에서는 환자유인 행위를 엄격하게 불법으로 규정하고 있다. 이것이 불법이 아니라면 누구나 브로커 병원을 운영할 것이다. 브로커를 활용하면 병원 매출은 단기간에 10배 이상 늘어난다. 대구지역에도 그런 병원이 있었는데 30년간 열심히 연구하고 명성을 쌓은 우리 병원의 한달 매출과 개원한지 2주밖에 되지 않는 해당 병원의 매출이 같았다. 이는 브로커 병원의 파괴력이 어느 정도인지 알 수 있는 것으로, (브로커병원은) K의료 자체를 파괴하는 괴물이다. "

대구지역 의료계에 따르면, 브로커를 고용한 병원의 수술비가 일반 병원보다 갑절가량 비싸고, 주로 자기부담이 적은 실손보험 가입자를 노린다. 예를 들어 백내장 다초점렌즈 수술비는 통상 800만~900만원 내외이지만, 브로커 병원은 1천500만원 내외다. 늘어난 600만~700만원의 경우 브로커, 환자 등이 나눠 가지게 되고, 환자는 이 과정에서 수술비 한푼 들이지 않는 것은 물론 150만~200만원 정도의 현금을 받아 챙기는 것으로 알려졌다. 이는 환자가 사실상 보험사기에 가담한 꼴이어서 수술 후 부작용이 생겨도 문제 제기는 물론 제대로 된 치료도 받지 못하는 등의 피해사례도 적지 않은 것으로 전해지고 있다.

▶끝으로 현재 상황에 대해 꼭 하고 싶은 말이 있다면.

"현재 상황은 대형 브로커 병원과 실손보험업계라는 두 고래 싸움에 병의원의 등만 터지는 꼴이다. 브로커 병원을 통해 자신의 건강을 담보로 도박하는 사람의 건강까지 책임지고 싶은 마음은 없다. 하지만 꼭 수술이 필요한 환자, 수술 하면 지금보다 삶의 질이 크게 개선될 수 있는 환자가 비용 문제로, 그것도 실손보험에 가입되어 있음에도 지급하지 않으려는 꼼수로 인해 환자의 진료선택권이 제한되는 일이 없었으면 좋겠다. 구더기 무서워 장 못 담그는 것도, 빈대 하나 잡자고 초가삼간을 타 태우는 짓 따위는 당장 집어치워야 한다."

글·사진=노인호기자 sun@yeongnam.com

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