5세대 실손 보험료 최대 50%↓…도수치료·비타민 주사엔 보험금 안준다

금융당국, 올해말 출시 목표
비중증 비급여 자부담률 50%
암 등 중증 질환자 보장 강화

실손보험 개혁 방안 주요 내용

앞으로 실손보험으로 비(非)중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률은 높아지고, 보상 한도는 내려간다. 도수치료는 실손보험 보장 대상에서 제외된다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 이 같은 내용의 실손보험 개혁 방안을 발표했다.

건강보험이 보장하지 않는 부분을 보장해 온 실손보험은 낮은 자기부담 등으로 인해 과다 의료 서비스를 유발하고, 실손보험료의 지속적인 인상으로 국민 부담이 급증된다는 지적을 받아왔다.

이에 금융당국은 실손보험을 국민에게 도움이 되는 보험상품이 될 수 있도록 전환을 유도하기 위해 개혁 방안을 마련했다. 개혁방안에선 '보편적 의료비(급여 의료비)'와 '중증 환자' 중심으로 적정 보장할 수 있도록 개편해 보험료 부담을 줄이는 데 초점을 맞췄다.

우선, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 의료체계 왜곡의 주원인으로 지목되는 비중증 비급여 진료의 경우 실손보험 보장 한도와 범위를 대폭 축소하고 자기부담률은 크게 상향 조정한다.

자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상한도는 연간 5천만원에서 1천만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향조정 된다.

도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 다만, 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장하되 본인부담률을 95%(외래기준)까지 높인다.

비급여 진료 중 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 한도와 자기부담 등은 현행 보장이 유지된다. 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담한도(500만원)를 신설해 현행보다 보장을 강화한다. 지금은 비급여 연간 자기부담 한도가 없다.

급여 진료의 경우 입원은 실손보험 자기부담률 20%로 현행 수준을 유지한다. 외래는 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 단, 최저 자기부담률 20%를 적용한다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장범위로 확대한다.

금융당국은 이 같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 올해 말 출시하는 것을 목표로 하고 있다. 다만, 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 확정할 예정이다.

금융당국은 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30∼50% 내외 인하되는 효과가 있을 것으로 추정했다.

후기 2세대와 3·4세대 등 일정기간 이후 신규 판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 기존 실손보험 2천만건 가입자들은 5세대로 재가입하게 된다.

약관변경 조항이 없는 1세대와 초기 2세대 등 1천600만건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 실시할 계획이다. 이 경우, 가입자가 원한다면 5세대 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 계획이다.

/최미애 기자 miaechoi21@yeongnam.com

최미애

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